De ramp met de El Faro

Een gezellig, leuk en informatief Scheepvaartforum
Theo Horsten (R.I.P.)

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door Theo Horsten (R.I.P.) »

----------------------
Dat vergt tijd om die 200 pagina's door te nemen. Ik heb alleen even snel naar de conclusies gekeken omdat ik werkelijk benieuwd was of ze de moed zouden hebben om tot de uitspraak te komen tot welke eenieder die verstand heeft van varen en van schepen en van slecht weer en van orkaannavigatie alléén maar kan komen. Het was een oud lijk van een schip, maar de schuld ligt bij de kapitein die het bestond om met dat ouwe lijk recht op een hurricane af te varen.
9.1.1.11. The Master of EL FARO failed to carry out his responsibilities and duties as Captain of the vessel between 8:00 PM on September 30 and 4:00 AM on October 1, 2015. Notably, the Master failed to download the 11:00 PM BVS data package, and failed to act on reports from the 3/M and 2/M regarding the increased severity and narrowing of the closest point of approach to Hurricane Joaquin, and the suggested course changes to the south to increase their distance from the hurricane.
Ik vond het zo vreemd dat de turbine tripte omdat door de slagzij de smeeroliedruk wegviel, maar nu blijkt dat het oliepeil bij vertrek al te laag was.

Ze hebben geen enkel bewijs kunnen vinden dat er iets mis was met de ketels en dat is, na alles wat daarover is gezegd toch wel opvallend.
The MBI could not find any evidence corroborating the first part of the Master’s statement, which infers that a boiler was down. Nor is there evidence to suggest that the boiler or boiler system components were compromised or failed. The comment from the master that the boiler will be coming back online is not supported by any other evidence or engineering conversations throughout the VDR. However, there is evidence corroborating problems created by the list of the ship and the associated problems with the lube oil system due that list. In a 7:07 AM satellite phone conversation with the TOTE DPA, the Master stated:

The engineers cannot get lube oil pressure on the plant therefore we’ve got no main engine.

The Master did not mention a boiler failure while briefing the situation to TOTE’s answering service and the TOTE DPA.
Morgen verder kijken.

--------------

Wim Plukker
Berichten: 518
Lid geworden op: 03 sep 2006 17:02

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door Wim Plukker »

Zo dan. Dus toch een gedegen rapport met niet mis te verstane conclusies en aanbevelingen, 31 stuks maar liefst waarvan de meeste richting Coast Guard. Ook onderkennen ze het gebrek aan kennis bij de inspecteurs. Vraag me af in hoeverre al die aanbevelingen uit te voeren zijn op de oudere schepen die ze vanwege de Jones Act zo overvloedig hebben.

M.v.g.

Wim
"Beauty is in the eye of the beholder"
v+d
Berichten: 7164
Lid geworden op: 20 jun 2011 19:56

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door v+d »

Veel leeswerk, de gezagvoerder komt er niet best uit naar voren maar dat wisten we al.
Dat de voortstuwing uitgevallen is komt door het wegvallen van de smeeroliedruk, had er meer olie in de sump gezeten en het zuigpijpje in het midden, dan hadden ze het evengoed niet gered die arme sloebers. Het ding nam water in en dat voorkom je niet met snelheid, waarschijnlijk komt er dan juist meer water binnen.

Ik begrijp niet dat er op dat schip permanent slurry in de ballast tanks zit, ja voor stabiliteit.
Maar als je dat niet meer kunt verplaatsen ( overpompen) en je hebt nog maar twee lullige tankjes waar je maar een paar graden mee kunt corrigeren, dan heb je dus al helemaal niets te zoeken in een storm. Er kan toch altijd lading gaan schuiven.

Leerzaam rapport, het lijkt wel op een verslag van iets dat 40 jaar geleden gebeurd kon zijn.
Eigenlijk ongelofelijk zoveel nalatigheid in een tijd waarin we beter weten en het beter kan.
Wim Plukker
Berichten: 518
Lid geworden op: 03 sep 2006 17:02

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door Wim Plukker »

Dit is nog wel de opvallendste aanbeveling;

Recommendation #13 – Anonymous Safety Reporting to Shore for Ships at Sea. It is recommended that Commandant direct the development of a shipboard emergency alert system that would provide an anonymous reporting mechanism for crew members to communicate directly with the Designated Person Ashore or the Coast Guard while the ship is at sea. The system would be in place to report urgent and dire safety concerns that are not being adequately addressed onboard the ship or by shore based company resources in a timely manner.

Een klokkenluiders constructie. Dat zal in dit geval weinig soelaas hebben geboden als je ziet hoe snel de situatie escaleert.

Na een paar muisklikken vond ik dit:
http://wetten.overheid.nl/BWBR0037852/2016-07-01

En een snelle jongen die het allemaal voor je regelt:
https://whistleb.com/klokkenluiden_nede ... gKnzPD_BwE

M.v.g.

Wim
"Beauty is in the eye of the beholder"
Gebruikersavatar
Janna
Berichten: 120
Lid geworden op: 31 mar 2009 22:41
Locatie: Vreeswijk

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door Janna »

Er is veel te zeggen over dit rapport, en dat zal op dit forum ongetwijfeld gezegd gaan worden.

Over een klein aspect van het rapport, Recommendation #13 – Anonymous Safety Reporting to Shore for Ships at Sea, wil ik wel wat kwijt.

Een soortgelijk systeem om anoniem misstanden of gevaarlijke situaties rapporteren bestaat in de Amerikaanse luchtvaart al minstens 40 jr: ASRS oftewel Aviation Safety Reporting System.

Zie https://en.m.wikipedia.org/wiki/Aviatio ... ing_System

en https://asrs.arc.nasa.gov.

Vliegers en anderen werkzaam in de luchtvaart kunnen (hun eigen) fouten en misstanden rapporteren zonder dat de toezichthoudende FAA hen daarvoor persoonlijk aan kan pakken. Het formulier ervoor wordt wel het ‘NASA-form’ genoemd omdat NASA het syteem beheert. Zodat het niet onmiddelijk bij de FAA terechtkomt die handhavend op kan treden. Want dan zou je het wel uit je hoofd laten om jezelf aan te geven. Het formulier wordt door NASA ge-anonimiseerd, de naam van de indiener wordt van het rapport verwijderd. Alleen bij opzettelijke overtredingen of grove onachtzaamheid kan NASA besluiten die naam toch door te spelen naar de FAA.

De bedoeling is te leren van gemaakte fouten, en misstanden in de luchtvaart. De opzet is oa het creëeren van een database met veiligheidsgegevens, die gebruikt kan worden om de operatie veiliger te maken. Als er een trend duidelijk wordt kan bijvoorbeeld besloten worden om bepaalde procedures aan te passen of onveilige situaties aan te pakken.

Er wordt een maandelijks verslag (“CALLBACK”) van de rapportages gepubliceerd, en dat is meestal erg leerzaam leesvoer. En af en toe worden over specifieke onderwerpen studies gepubliceerd nav de rapportages. Die gebruikt kunnen worden bij trainingen en op scholen.

Het is hoog tijd dat de scheepvaart voor de dag komt met iets soortgelijks. Ik ben werkzaam in beide takken van sport, en in mijn optiek ligt de scheepvaart mijlenver achter op de luchtvaart qua veiligheidscultuur.

Maar wat Recommendation # 13 voorstelt is echter niet helemaal vergelijkbaar met ASRS. Want zoals ik het lees is het bedoeld om onmiddellijke misstanden te rapporteren naar de rederij en de Coast Guard.
Of dat in dit geval wat uitgehaald zou hebben betwijfel ik. Want stel nu dat de 2e of 3e stuurman, die trouwens geen van beiden happy waren met de geplande route, contact opgenomen zouden hebben met de rederij of de Coast Guard. Zou de kapitein dan gebeld zijn met de mededeling dat iemand het niet eens was met z’n beleid, en of hij dat even aan wilde passen? Daar geloof ik niets van.
Dus hoe deze Recommendation # 13 in het vat gegoten moet gaan worden zie ik niet.

We zullen nooit weten of een systeem als ASRS een incident als met de El Faro wèl voorkomen zou hebben.
Maar als ervan geleerd wordt is er in ieder geval wat gewonnen.
Gebruikersavatar
Harry G. Hogeboom
Berichten: 14378
Lid geworden op: 22 jul 2004 02:07
Locatie: Canada

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door Harry G. Hogeboom »

Veel leeswerk
zegt Jan en....
Dat vergt tijd om die 200 pagina's door te nemen.
zegt Theo.
Ik ben dus niet van plan om de mij nog resterende dagen/uren te verspillen aan dat soort "papieren tijgers" zaken. Voor en door een redelijk uitgebreide variatie van redenen en persoonlijke (veelal klein schalerige dan "El Faro"!) ervaringen in zowel scheepvaart als ook offshore over een redelijk lange periode heppik dus helemaal geen Hoge hoed op van die USCG en soortgelijke lieden, ondanks hun veelal klinkende titels en bijbehorende "Gouwuh Mouwuh" en "Hero in their own mind" attitude, EN me tevens donders goed bewust van het feit dat "we allemaal mensen zijn en DUS fouten maken, inclusief ondergetekende". E.e.a.moge duidelijk worden als we de Amerikaanse bakkies van "laatste tijd" bekijken, zowel van hun "Holier then thou" Navy alsmede f.e. "Bounty", "El Faro"," Ocean Ranger", orkaan be-afhandeling etc. etc. om nu maar HET zwijgen te bewaren betreffende hun gezamenlijke inzicht om een ietwat normale bewoner voor hun Witte Huis te kiezen.....Klinkende rapporten schrijven en jacht verhalen ophangen is eeeen ding! :roll:
MVG HGH.
"Don't sweat the small stuff"
Gebruikersavatar
Breeze
Berichten: 943
Lid geworden op: 30 jan 2017 20:43
Locatie: Nw. Lekkerland

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door Breeze »

v+d schreef: 01 okt 2017 22:02Dat de voortstuwing uitgevallen is komt door het wegvallen van de smeeroliedruk, had er meer olie in de sump gezeten en het zuigpijpje in het midden, dan hadden ze het evengoed niet gered die arme sloebers. Het ding nam water in en dat voorkom je niet met snelheid, waarschijnlijk komt er dan juist meer water binnen.
Als landrot veroorloof ik me toch een opmerking. Het lijkt mij dat (enige) voortstuwing, zodat je niet stuurloos dwars op de golven komt te liggen, altijd beter is. Of kop in de wind draaien het water innemen helemaal had kunnen voorkomen is natuurlijk een tweede.

Adri
Theo Horsten (R.I.P.)

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door Theo Horsten (R.I.P.) »

Harry schreef:Ik ben dus niet van plan om de mij nog resterende dagen/uren te verspillen aan dat soort "papieren tijgers" zaken.
Ik ook niet. Dat wil zeggen: ik ga dat rapport niet spellen, simpelweg omdat er, als ik er snel doorheen ga, feitelijk niets nieuws in staat. Niets waarvan ik nog iets zou kunnen leren, laat ik het zo zeggen. Het valt me overigens honderd procent mee dat ze zo ruiterlijk toegeven dat er bij de Coast Guard en bij ABS - en dan speciaal de samenwerking tussen de USCG en ABS - niks van klopte.
Veel "conclusions" en "recommendations" en ook de keiharde uitspraak dat als kapitein Davidson dit had overleefd, zijn bevoegdheid zou zijn ingetrokken. Dat laatste staat niet in dat rapport, maar dat zei Neubauer tijdens een persconferentie naar aanleiding van de publicatie van het rapport.
Het strookt allemaal met mijn eerste gedachten, nu twee jaar geleden, toen de route en de timing bekend werden: hoe kon hij dit in godsnaam doen? Hoe kon hij deze route kiezen en - meer nog - hoe kon hij in die route volharden? Het is gewoon criminele nalatigheid en niks anders.

Wat ik dus mis in dit rapport is het antwoord op de vraag hoe je in de toekomst kunt voorkomen dat mensen zoals Davidson het commando over een schip krijgen en daarmee de kans om een hele crew de dood in te jagen. Ik word nog steeds kwaad als ik lees dat hij, toen hij eindelijk zijn nest uit uitkwam, na te hebben geslapen "like a baby" terwijl ze het daar boven op de brug dun door de broek ging, zei dat dat beetje slecht weer in Alaska dagelijks werk was. Dus dat is de vraag. Hoe voorkom je zoiets? Ik vrees dat er geen kruid tegen gewassen zal zijn.

Ik geloof NIET in meer controle van de wal; ik ben van mening dat de gezagvoerder van een schip als puntje bij paaltje komt nog altijd zijn eigen beslissingen moet kunnen nemen.
Ik geloof WEL in een systeem waarbij anderen die volledig afhankelijk zijn van de besluiten en beslissingen van die gezagvoerder, op enigerlei wijze moeten kunnen ingrijpen. NIET door rechtstreeks ingrijpen aan boord, maar door het waarschuwen van een autoriteit aan de wal. Die autoriteit kan dan beleefd aan de kapitein vragen waar hij mee bezig is en wat hij precies van plan is. Dat had deze ramp kunnen voorkomen. Als de drie stuurlieden vrijelijk hun mening hadden kunnen geven - en hij volgens een wet of reglement verplicht was om die meningen aan te horen en op te tekenen - zouden in elk geval de tweede en de derde hem hebben aangeraden om alsnog het Old Bahama Channel op te zoeken. Dat zou ieder weldenkende navigator hebben gedaan. Maar hij was dus geen weldenkend navigator.

Ik ben eerst wel weer klaar met de El Faro. Ik zie het eindrapport van de NTSB met belangstelling tegemoet en blijf ook de berichten in de pers volgen zoals ik dat nu al twee jaar doe.

-------------
v+d
Berichten: 7164
Lid geworden op: 20 jun 2011 19:56

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door v+d »

Daar heb je natuurlijk volkomen gelijk Adri, maar juist de voortstuwing viel uit (of eigenlijk viel de smeeroliedruk weg) omdat het barrel al zoveel water ingenomen had dat de slagzij het aanzuigpijpje van de oliepomp al boven het olieniveau liet komen. Daar houden schroefpompen niet van en tenslotte tript de turbine om het uitlopen van lagers te voorkomen.
Natuurlijk hebben ze naar een weg gezocht om het ding weer aan het draaien te krijgen, zonder smeerolie heeft dat geen zin, dus het was einde oefening.
Zelfs als ze de stoomtoevoer naar de turbine op een of andere manier open hadden geforceerd was het snel afgelopen geweest, als er al een olienoodlooptank was, is die zo leeg.
Ik heb ergens gelezen dat ze vaste ballast (slurry) in de ballasttanks hadden, ik neem aan om het ding wat zeewaardig te houden met containers aan dek. Ik heb daar geen verstand van maar als dat zo was kon ook de vaste ballast niet over de muur met dit weer.

Theo gaf het al eerder aan, de gezagvoerder had nooit deze koers mogen varen.
Ik heb de man nog wel eens verdedigd en doe dat nog wel, hij had geen idee hoe slecht het schip uitgerust was voor deze reis. De hoofdwerktuigkundige is minstens even nalatig geweest, vertrekken met een te laag smeerolieniveau in de sumptank terwijl je weet dat de aanzuigpijp van de pomp niet op een gunstige plaats zit (of had kunnen/ moeten weten).

Waar ik al voor vreesde gebeurt nu, een hoop nieuwe regels om iets te voorkomen wat bij een normaal team al helemaal niet gebeurd zou zijn.
Een gezagvoerder die niet komt kijken, een hwtk die kennelijk van slapen houdt, over vermoeide stuurlieden en wtk's zonder enige stoomervaring hebben we het maar niet.

Ik vind wel dat het tenslotte toch wel goed boven water is gekomen wat de oorzaken van deze tragische ramp zijn.
Theo Horsten (R.I.P.)

Re: De ramp met de El Faro

Bericht door Theo Horsten (R.I.P.) »

had geen idee hoe slecht het schip uitgerust was
Dat is géén argument en geen excuus. Zelfs met het nieuwste, in alle opzichten goed uitgeruste en zeewaardige schip vaar je niet willens en wetens recht op een hurricane af en dan ook nog met de levensgrote kans om klem te komen tussen de orkaan en het land. Een dergelijk schip geeft je alleen maar een veel betere kans om er goed doorheen te komen als je tóch, ongewild, in een orkaan terechtkomt. De route die hij koos - en volhield - was onder die (verwachte) weersomstandigheden géén optie. Dat zou voor geen enkel schip een te verdedigen besluit zijn geweest.
De toestand van het schip, USCG, ABS, Tote, de fysieke toestand, niveau en ervaring van de crew, het zijn allemaal bijkomende factoren. De oorzaak van de ramp ligt alleen in dat besluit van Davidson.
Wat niet betekent dat er niets moet worden gedaan aan al die bijkomende zaken, dat moge duidelijk zijn.


Plaats reactie